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營養不良風險檢測
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4
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1. 患者基本資料
暱稱
年齡(歲)
*
性別
*
男
女
身高(公分)
*
目前體重(公斤)
*
近三個月體重變化
*
體重減輕>3公斤
體重減輕1~3公斤
不知道
沒改變
您的BMI
選取您的BMI
*
BMI<19
19≦BMI<21
21≦BMI<23
BMI≧23
2.患者目前的疾病問題?(可複選)
*
無
糖尿病
高血壓
高血脂
洗腎
慢性腎臟病
癌症(_______癌)下方填入名稱
失智症
帕金森氏症
其它
癌症名
其他
3. 過去三個月之中，是否因食慾不佳、消化問題、咀嚼或吞嚥困難導致近食量越來越少?(單選)
*
食慾無變化
嚴重食慾不佳
中度食慾不佳
4.有出現下列哪些症狀？(可複選)
*
無
沒有食慾、不想吃
消化吸收差
噁心
嘔吐
失眠、焦慮
白血球低下
口腔潰瘍、嘴巴痛
血糖高
便秘
腹瀉
口乾
嗅覺異常，聞到怪味
吃起來感覺沒有味道，或味道變得奇怪
容易飽脹
疼痛
吞嚥困難，如：容易嗆到或吞不下去
疲勞
牙口功能不佳，如：咬不動
5. 患者行動力如何呢? (單選)
*
臥床或輪椅
可以下床活動或離開輪椅，但無法自由活動
可以自由活動
6. 患者過去三個月有沒有精神性壓力(如:親友過世、家庭變故、搬家、或對個案心理造成影響等)或急性疾病發作(如因疾病或意外就醫)? (單選)
*
有
沒有
7. 患者精神狀況如何呢? (單選)
*
嚴重癡呆或抑鬱
輕度癡呆
無精神問題
營養不良分數計算
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